JSA TOGO

                                                                                                                                   05 B.P. 217 Lomé

Tél.  (00228) 914 48 75 / (00228) 905 82 11

Email : jsatogo@yahoo.fr

FICHE D’INSCRIPTION

PHOTO

Veuillez répondre au questionnaire en prenant soin

de remplir toutes les zones possibles et de la signer.

Veuillez nous l’envoyer par mail jsatogo@yahoo.fr.

Votre participation sera confirmée par retour de courrier.

Nom ……………………………………………….Prénoms ……………………………………………..

Sexe ……………………… Date et Lieu de naissance ….……………………………………………..

Nationalité ……………………………………… Profession …..………………………………………...

N° du passeport * .………………….………………………………………………………………………

Adresse ……………………………………………...……………………………………………………...

Téléphones (fixe et portable) ………………………………/……………………………………………

Nom & coordonnées de la personne à prévenir en cas d’urgence……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………..

Référence / date et horaire de vols * : …………………………………………………………

QUESTIONS

1- Comment avez-vous connus JSA TOGO ?

2- Comment comprenez-vous son travail et ses actions?................................................................

………………………………………………………………………………………………………………..

3- Quelle autre aide aimeriez-vous apporter aux associations ?……………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………..

Dates de disponibilité : …………………………………………………………………………………….

Inscrivez par ordre de préférence les chantiers choisis * :

1. ……………………………………………………………..

2. ……………………………………………………………..

ENGAGEMENT

Je soussignée………………………………………, m’engage par la présente signature à participer aux activités de JSA TOGO durant toute la période du chantier, à respecter ses conditions de travail et ses protagonistes, et m’investir sérieusement pour le bon déroulement du projet.

Fait à ……………………………le, ……/….../ 20 ……

Signature

* à nous communiquer ultérieurement si non connus à ce jour.